Antes de 1923

Até a década de 20, aqueles que necessitavam de assistência médica eram obrigados a comprar serviços dos profissionais liberais. Aos despossuídos restavam duas alternativas: a medicina popular (leigos, curadores, práticos, benzedeiros, etc.) ou o auxílio das Santas Casas de Misericórdias, destinadas ao tratamento e amparo aos indigentes e pobres.

1923 - Criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP)

A Lei Eloy Chaves criou as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP). O processo de industrialização induziu o aparecimento da assistência médica da Previdência Social. Com a Lei Eloy Chaves, cria-se a primeira Caixa de Aposentadoria e Pensões, dos Ferroviários, a qual seguiram-se outras formadas por categorias urbanas com maior poder de mobilização e pressão. Eram organizadas por empresas e administradas e financiadas por empresários (1% da renda) e trabalhadores (3%), oferecendo pensões, aposentadorias e assistência médica aos seus segurados. Em 1936, o país contava com 183 caixas, mas a imensa maioria da população permanecia excluída do acesso aos serviços de saúde, restando-lhes a compra de serviços privados, o amparo das instituições de benemerência ou a desassistência.

1932 - Criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs)

A partir do Estado Novo de Getúlio Vargas, teve início a implantação dos IAPs, estruturados por categorias profissionais e não mais por empresas. Nas CAPs a assistência médica era uma atribuição central e obrigatória. Nos IAPs assumiu caráter secundário, pois o que se objetivava era a contenção de gastos, num regime de capitalização. Os recursos financeiros dos IAPs passaram a ter uma fonte tripartite (Estado, empresa e trabalhadores) e foram utilizados para o desenvolvimento da indústria de base, fundamental para a industrialização do Brasil.

A industrialização acelerada vivida pelo país e a migração da população do campo para as cidades, a partir da década de 50, fez com que a demanda por assistência médica aumentasse drasticamente. Durante o segundo governo Vargas e o de JK, os IAPs ampliaram sua estrutura. A maioria dos grandes hospitais públicos foram construídos neste período. Adotou-se o modelo de saúde americano, incorporando-se uma visão de saúde hospitalocêntrica e de alto custo, favorecendo o fortalecimento da indústria de medicamentos e equipamentos hospitalares.

1966 - Criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)

A aprovação da Lei Orgânica da Previdência (em 1960) garantiu a uniformização dos benefícios, mas a unificação dos IAPs em um único órgão, o INPS, só foi possível em 1966, no contexto do regime autoritário implantado a partir de 1964, vencendo as resistências a tal unificação por parte das categorias profissionais que tinham institutos mais ricos e diferentes benefícios.

A criação do INPS permitiu a extensão de cobertura previdenciária para a população urbana e rural com vínculo empregatício, assim como a criação de um complexo médico-industrial e a organização do sistema de saúde orientado pela lucratividade e privilégios para o produtor privado de serviços de saúde. É marcada, sobretudo, pelo privilegiamento da prática médica curativa individual, assistencialista, hospitalocêntrica e médico-centrado em detrimento da saúde pública, com destaque para a compra de serviços assistenciais do setor privado, concretizando o modelo assistencial, que terá uma forte influência no futuro SUS.

O caráter discriminatório da política de saúde foi ficando cada vez mais nítido, bem como a desigualdade no acesso, qualidade e quantidade de serviços destinados à população urbana e rural, e entre as diferentes clientelas dentro de cada uma destas. É neste período que surgem, também, diferentes formas de contratação do setor privado.

1974 - Plano de Pronta Ação

Propunha a universalização da atenção às urgências e estabeleceu contratos e credenciamentos por serviços prestados e convênios, inclusive passando a remunerar hospitais públicos, universitários e filantrópicos. As prefeituras passam também a se responsabilizar pelo pronto-atendimento aos indigentes (brasileiros excluídos do mercado de trabalho ou que não eram contribuintes da previdência social).

1977 - Criação do SINPAS e do INAMPS

Em 1977 foi criado o Sistema Nacional de Assistência e Previdência Social (SINPAS), e, dentro dele, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), numa tentativa de racionalizar a previdência social. O INAMPS passou a ser o grande gestor da medicina previdenciária, cuja oferta era basicamente feita à custa de compra de serviços médico-hospitalares e especializados do setor privado.

Neste período, o modelo já começou a apresentar grave crise financeira, com origem nas fraudes no sistema de pagamento e faturamento (unidades de serviços), desvios de verbas da previdência para megaprojetos do governo, acordos espúrios com o sistema financeiro, aumento dos gastos com internações, consultas, exames complementares efetuados pelo setor privado, etc. Além disso, parcelas expressivas da população eram excluídas do acesso e o sistema não era capaz de alterar o perfil de morbimortalidade;

É possível dizer que tal lógica do INAMPS, que sobreviveu como órgão até 1993, (cinco anos após a criação do SUS), ainda se reproduz e pode ser observada em nosso sistema de saúde, mesmo passados mais de 30 anos da implantação do SUS. É neste período que surgem os alicerces político-ideológicos para o surgimento do movimento da Reforma Sanitária.

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“Reforma Sanitária” é a designação que se dá à plataforma política defendida pelo “Movimento Sanitário Brasileiro”, que representou uma ampla articulação de atores sociais, formulações teóricas, diferentes processos, lutas políticas, experiências práticas, etc., que foram forjando o nascimento deste movimento. Fizeram parte dele membros dos departamentos de medicina preventiva de várias universidades, entidades como o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), fundado em 1976, Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) fundada em 1979 (PAIM et al. 2011), trabalhadores da saúde, comunidades eclesiais de base da Igreja, movimentos sociais de luta por melhores condições de saúde, autores e pesquisadores, militantes do movimento pela redemocratização do país nos anos 1970 e 1980 e um pequeno número de parlamentares que faziam a crítica às políticas de saúde existentes no Brasil. A “Reforma Sanitária” incluía em sua pauta uma nova organização do sistema de saúde no país – com várias características que o SUS afinal adotou –, em particular uma concepção ampliada dos determinantes sociais do processo saúde-doença e a criação de um sistema público de saúde, gratuito, com garantia de acesso universal do cuidado para todos os brasileiros.

1982 - Implantação das AIS

No contexto da profunda crise econômica, com estagnação do crescimento, descontrole inflacionário e recessão, tem início o o processo de redemocratização do país, acelerado pela derrota eleitoral do governo em 1982 (que abriu a possibilidade de técnicos comprometidos com a Reforma Sanitária ocuparem espaços políticos e técnicos importantes), pelo Movimento das Diretas Já e pela mobilização popular e sindical, resultando num incremento das forças de oposição.

Neste contexto e da crise do modelo da previdência, foi criado o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde, que para além de medidas racionalizadoras, indicava a necessidade de um modelo assistencial regionalizado e hierarquizado com base em convênios estabelecidos entre o MPAS/Ministério da Saúde/Secretarias Estaduais de Saúde (pela primeira vez!). Com as AIS houve uma extensão da oferta de cuidados básicos (em 1987 cerca de 2.500 tinham aderido às AIS), mas houve a adoção de um tipo de financiamento que acabou por transformar as unidades públicas em prestadoras de serviços para o INAMPS (a semelhança das privadas). Outros avanços foram estabelecidos: o planejamento descentralizado e integrado através da Programação Orçamentária Integrada (POI), no financiamento de ações preventivas, na participação social através das CIMS, etc.

A partir das AIS e da chegada de técnicos comprometidos com a Reforma Sanitária nas secretarias municipais de saúde a partir de 1983, experiências inovadoras e exitosas de gestão municipal da saúde tiveram início. O processo de municipalização da saúde começava a ganhar força, bem como o movimento de secretários municipais de saúde, através de seus encontros e da fundação dos COSEMS e do CONASEMS.

1986 – 8ª. Conferência Nacional de Saúde

A realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), com intensa participação social, deu-se logo após o fim da ditadura militar iniciada em 1964, e foi um evento político-sanitário muito importante por seu caráter democrático e pelo amplo processo social que se estabeleceu através do debate estabelecido pela sociedade civil.

A VIII CNS consagrou uma concepção ampliada de saúde e o princípio da saúde como direito universal e como dever do Estado, além de propor a instituição de um Sistema Único de Saúde, atributos que foram incorporados na Constituição de 1988. A VIII CNS foi o grande marco nas histórias das conferências de saúde no Brasil. Participaram dessa conferência mais de 4 mil delegados (representando usuários, trabalhadores da saúde, partidos políticos, os diferentes níveis de governo, universidade, parlamentares, ONG, etc.). Teve como desdobramento prático o desenvolvimento de trabalhos técnicos a cargo da Comissão Nacional de Reforma Sanitária, que influenciou, significativamente, dois processos iniciados em 1987: a implantação do SUDS, pelo poder executivo, e a elaboração da nova constituição brasileira, pelo legislativo.

VIII Conferência Nacional de Saúde

1987 - Criação dos SUDS

O SUDS foi criado em julho de 1987, no momento em que se instalava a Assembleia Nacional Constituinte, em condições políticas extremamente favoráveis aos governadores e no momento em que a Nova República assumia definitivamente seu caráter conservador, decretando o fim das AISs que não conseguiram constituir de fato mudanças no Sistema Nacional de Saúde, nem o papel de política social compensatória.

O SUDS procurou incorporar princípios da reforma sanitária: universalização, integralidade, regionalização e hierarquização, descentralização, democratização das instâncias gestoras, etc., preparando de certa forma a transição para o Sistema Único de Saúde. Resultou em desconcentração da gestão do sistema e de serviços do INAMPS para as secretarias estaduais de saúde, priorizando o processo de estadualização; fortalecimento do setor público; enfraquecimento do setor privado e privilegiamento do filantrópico.

1988 - Constituição Cidadã e a criação do SUS

Em 1988 foi aprovada a “Constituição Cidadã”, que estabelece a saúde como “Direito de todos e dever do Estado” e apresenta, na sua Seção II, como pontos básicos: “as necessidades individuais e coletivas são consideradas de interesse público e o atendimento um dever do Estado; a assistência médico-sanitária integral passa a ter caráter universal e destina-se a assegurar a todos o acesso aos serviços; esses serviços devem ser hierarquizados segundo parâmetros técnicos e a sua gestão deve ser descentralizada”. Estabelece, ainda, que o custeio do Sistema deverá ser essencialmente de recursos governamentais da União, estados e municípios, e as ações governamentais submetidas a órgãos colegiados oficiais, os Conselhos de Saúde, com representação paritária entre usuários e prestadores de serviços (BRASIL, 1988).

A Constituição de 1988 incorpora conceitos, princípios e uma nova lógica de organização da saúde da reforma sanitária, expressos nos artigos de 196 a 200:

1. o conceito de saúde entendido numa perspectiva de articulação de políticas econômicas e sociais;

2. a saúde como direito social universal derivado do exercício da cidadania plena e não mais como direito previdenciário;

3. a caracterização dos serviços e ações de saúde como de relevância pública;

4. a criação de um Sistema Único de Saúde (descentralizado, com comando único em cada esfera de governo, atendimento integral e participação da comunidade);

5. a integração da saúde a Seguridade Social.

Esse texto representa um avanço considerável, sendo reconhecido internacionalmente como uma referência em termos de política de saúde e base jurídico-constitucional.

O então presidente da Câmara dos Deputados, Ulysses Guimarães declara a entrada em vigor da nova Constituição Federal.

1990 – A regulamentação do SUS

A regulamentação do Sistema Único de Saúde (SUS) se deu através da Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, que “dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes”. A chamada Lei Orgânica da Saúde detalha: os objetivos e atribuições; os princípios e diretrizes; a organização, direção e gestão, a competência e atribuições de cada nível (federal, estadual e municipal); a participação complementar do sistema privado; recursos humanos; financiamento e gestão financeira e planejamento e orçamento. Em virtude de um conjunto de vetos impostos pelo então Presidente Fernando Collor, foi necessário que o Congresso Nacional aprovasse uma segunda lei, (no 8.142, de 28 de dezembro de 1990), que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, por meio das conferências e dos conselhos de saúde, e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros e a criação dos Fundos de Saúde. As Leis 8.080 e 8.142/90, portanto, constituem em conjunto a Lei Orgânica da Saúde. Finalmente estava criado o arcabouço jurídico infraconstitucional do Sistema Único de Saúde, mas novas lutas e aprimoramentos ainda seriam necessários (BRASIL, 1990). Para que fosse possível incorporar os princípios constitucionais em cada estado e município, foram criadas as Constituições Estaduais e as Leis Orgânicas dos Municípios, respectivamente.

1991 - Criação da Comissão de Intergestores Tripartite (CIT) e a NOB 01-91

Criada a Comissão de Intergestores Tripartite (CIT), com representação do Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais de Saúde, por meio do Conselho nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e das Secretarias Municipais de Saúde, representadas pelo CONASEMS – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. No âmbito dos estados foram criadas a Comissão de Intergestores Bipartite (CIB) para o acompanhamento da implantação e da operacionalização da implantação do recém-criado SUS nos estados. As duas comissões, ainda atuantes, tiveram um papel importante para o fortalecimento da ideia de gestão colegiada do SUS, compartilhada entre os vários níveis de governo.

A Norma Operacional Básica (NOB 01/91), editada em pleno governo Collor, produziu a equiparação dos prestadores públicos e privados, por meio da adoção da Tabela SUS para remuneração dos serviços realizados pelos serviços públicos; a manutenção da gestão do SUS centralizada no INAMPS; aos municípios foi atribuída a gestão de Unidades de Saúde e não de sistema; e, alguns estados assumiram a gestão do sistema, mas a maioria manteve-se como prestador de serviços de saúde, com a mesma lógica com que eram tratados os prestadores privados dos serviços de saúde para o Governo Federal, controlados pelo INAMPS.

1993 - NOB-SUS 93

A NOB-SUS 93, instituída já no governo Itamar Franco, foi elaborada a partir do esforço de sanitaristas com larga experiência na gestão de sistemas municipais de saúde e comprometidos com o projeto da reforma sanitária. Procurou restaurar o compromisso da implantação do SUS e estabelecer o princípio da municipalização, tal como havia sido desenhada. Instituiu níveis progressivos de gestão local e estadual do SUS e estabeleceu um conjunto de estratégias que consagrou a descentralização político-administrativa na saúde. Também definiu diferentes níveis de responsabilidade e competência para a gestão do novo sistema de saúde (incipiente, parcial e semiplena, a depender das competências de cada gestor) e consagrou os organismos colegiados com grau elevado de autonomia: as Comissões Intergestoras (Tripartite e Bipartite) (BRASIL, 1993).

A população foi a grande beneficiada com a incorporação de itens de alta complexidade, que antes eram restritos aos contribuintes da previdência. Com a grande extensão de programas de saúde pública e serviços assistenciais, deu-se o início efetivo do processo de descentralização política e administrativa, que pode ser observado pela progressiva municipalização do sistema e pelo desenvolvimento de organismos colegiados intergovernamentais.

A participação popular trouxe a incorporação dos usuários do sistema ao processo decisório, com a disseminação dos conselhos municipais de saúde, ampliando as discussões das questões de saúde na sociedade (LEVCOVITZ et al., 2001).

1994 - O Programa Saúde da Família ou PSF

O PSF no Brasil, conhecido hoje como “Estratégia Saúde da Família” (por não se tratar mais apenas de um “programa”), teve início em 1994 como um dos programas propostos pelo governo federal aos municípios para implementar a Atenção Primária. Como PSF a participação de estados e municípios ficava subordinada à celebração de convênios com o Ministério da Saúde, o que impunha restrições políticas à expansão para além dos aliados. Isso não impediu, entretanto, que regiões de alta vulnerabilidade, principalmente no Nordeste, pudessem ser beneficiadas com a implantação de equipes de PSF ou do Programa de Agentes Comunitários de Saúde, que havia sido criado em 1991, sob os mesmos moldes.

Já a Estratégia Saúde da Família, acessível como política de saúde a todos os estados e municípios a partir de 2003, visa à reversão do modelo assistencial vigente, em que predomina o atendimento emergencial ao doente, na maioria das vezes em grandes hospitais. A família passa a ser o objeto de atenção, no ambiente em que vive, permitindo uma compreensão ampliada do processo saúde-doença. O programa inclui ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes. No âmbito da reorganização dos serviços de saúde, a Estratégia Saúde da Família vai ao encontro dos debates e análises referentes ao processo de mudança do paradigma que orienta o modelo de Atenção à Saúde vigente e que vem sendo enfrentado, desde a década de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo que valorize as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pessoas. Esses pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na orientação do novo modelo e na superação do anterior – calcado na supervalorização das práticas da assistência curativa, especializada e hospitalar, e que induz ao excesso de procedimentos tecnológicos e medicamentosos e, sobretudo, na fragmentação do cuidado – encontram, em relação aos recursos humanos para o Sistema Único de Saúde (SUS), outro desafio. Tema também recorrente nos debates sobre a reforma sanitária brasileira, verifica-se que, ao longo do tempo, tem sido unânime o reconhecimento acerca da importância de se criar um “novo modo de fazer saúde”.

1996 - NOB 96

A NOB 96 foi resultado de um intenso debate e negociações, com participação das três esferas de governo e que foi submetido a apreciação das Conferências municipais, estaduais e deliberação da X Conferência Nacional de Saúde. Entre os principais avanços em relação à NOB 93, propôs: promover e consolidar o pleno exercício do poder público municipal; caracterizar a responsabilidade sanitária de cada gestor; reorganizar o modelo assistencial, com descentralizando aos municípios da atenção; e, diminuir relativamente o repasse por produção - aumentando o repasse fundo a fundo.

Ela acelerou a descentralização dos recursos federais em direção aos estados e municípios, consolidando a tendência à autonomia de gestão das esferas descentralizadas, criando incentivo explícito às mudanças, na lógica assistencial, rompendo com o produtivismo (pagamento por produção de serviços, como o INAMPS usava para comprar serviços do setor privado). Foi instituído o PAB (Piso da Atenção Básica), que “consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal”, composto de uma parte fixa e uma parte variável. O PAB fixo é calculado baseando-se na população de cada município (fornecido pelo IBGE) multiplicado por um valor per capita nacional, este valor é transferido regular e automaticamente ao fundo municipal de saúde. A parte variável do PAB consiste em recursos financeiros destinados a incentivar os municípios a implantarem algumas estratégias para a reorganização do modelo de atenção à saúde, tais como: Estratégia Saúde da Família (ESF); Agentes Comunitários de Saúde, assistência farmacêutica, combate a carências nutricionais, vigilâncias sanitária e epidemiológica.

As principais inovações da NOB 96 foram: o fortalecimento das instâncias colegiadas e da gestão pactuada e descentralizada; a regulamentação das transferências fundo a fundo, com base na população e em valores per capita previamente fixados; novos mecanismos de habilitação para a gestão, nos quais os municípios podiam ser classificados em gestão plena da Atenção Básica ou gestão plena do sistema municipal. Já os estados poderiam se habilitar gestão avançada ou plena do sistema Estadual. Se o município optasse pela gestão plena da Atenção Básica, os recursos eram transferidos de acordo com os procedimentos correspondentes ao PAB. A atenção ambulatorial especializada e a atenção hospitalar continuaram financiadas pelo Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) e pelo Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS). No caso dos municípios em gestão plena do sistema, a totalidade dos recursos foi transferida automaticamente.

2002 - Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS)

No ano 2002 foi editada a NOAS, com ênfase no processo de regionalização, a partir de uma avaliação de que a municipalização da gestão do sistema de saúde, regulamentada e consolidada pelas normas operacionais, estava sendo insuficiente para a configuração do sistema de saúde por não permitir uma definição mais clara dos mecanismos regionais de organização da prestação de serviços. (BRASIL, 2002).

A NOAS buscou fortalecer a capacidade de gestão do SUS; revisar critérios de habilitação de municípios e estados; e, promover a regionalização e organização da assistência, por meio da elaboração do Plano Diretor de Regionalização e de Investimentos, da ampliação da atenção básica; qualificação das microrregiões na assistência à saúde, organização da média complexidade e proposição de políticas para a alta complexidade.

2006 - Pacto pela Saúde

O Pacto pela Saúde foi um conjunto de reformas institucionais pactuado entre as três esferas de gestão do SUS (União, estados e municípios), com o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão. Sua implementação se deu por meio da adesão de municípios, estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que, renovado anualmente, substituiu os anteriores processos de habilitação e estabeleceu metas e compromissos para cada ente da federação. As transferências dos recursos também foram modificadas, passando a ser divididas em seis grandes blocos de financiamento (Atenção, Básica, Média e Alta Complexidade da Assistência, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica, Gestão do SUS e Investimentos em Saúde).

2011 - Decreto Federal no. 7.508 (Regiões de Saúde, Redes de Atenção à Saúde e COAP)

Decreto no. 7.508/11: regulamentada e Lei Orgânica da Saúde e dispõe sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativas. Define mais precisamente: Região de Saúde; Rede de Atenção à Saúde/Portas de Entrada do Sistema; Mapa de Saúde e Planejamento da Saúde; RENASES; RENAME; Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP); e Indicador Nacional de Acesso e Qualidade.

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Você pode saber maiores detalhes do Decreto 7508 no vídeo produzido pelo Ministério da Saúde, acessível em: https://www.youtube.com/watch?v=RQwKfSgrZ3Q

Regiões de saúde: O Decreto no. 7.508/11 define região de saúde como o espaço geográfico contínuo, constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de: identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes. São, portanto, um território ou espaço geográfico, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde. Cada Região de Saúde deve garantir ações e serviços mínimos, contendo: I - atenção primária; II - urgência e emergência; III - atenção psicossocial/saúde mental; IV - atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e, V - vigilância em saúde. Para o estabelecimento das regiões de saúde, a oferta de serviços assistenciais no território não foi critério determinante. Elas se constituem, fundamentalmente, como o espaço privilegiado de construção das responsabilidades pactuadas entre as esferas de governo para uma determinada região.

No Brasil existem atualmente 438 regiões de Saúde (sendo 63 em São Paulo), cuja definição foi construída a partir da pactuação entre os gestores municipais e estaduais nas comissões intergestores regional (CIR), estadual (CIB) e nacional (CIT). As regiões de saúde servem como referência para transferências significativas de recursos da União para estados e municípios e são utilizadas como unidade de planejamento das principais políticas do SUS.

Redes de Atenção à Saúde (RAS): São “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade da atenção à saúde num determinado território” (Portaria MS no. 4279/10). A constituição de redes de atenção à saúde tem sido apontada como de fundamental importância para a necessária resposta à transição epidemiológica, demográfica e nutricional. A partir de 2011, definiu-se redes temáticas prioritárias: a Rede Cegonha, a Rede de Urgência e Emergência, a Rede de Atenção Psicossocial, a Rede de Atenção às Pessoa com Deficiência e a Rede para Doenças Crônicas, de acordo com as pactuações realizadas no âmbito da CIT.

Em São Paulo, para a implantação das redes temáticas e políticas de alta complexidade, definiu-se também 17 Redes Regionais de Atenção à Saúde, um dispositivo essencial para garantia da integralidade do cuidado e para a adequada gestão dos recursos financeiros e economia de escala em âmbito regional.

COAP: é um acordo de colaboração firmado entre os três entes federativos, no âmbito de uma Região de Saúde, com o objetivo de organizar e integrar as ações e os serviços de saúde e garantir a integralidade da atenção à saúde da população no território. Define a responsabilidade de cada esfera de governo. Apenas os estados do Ceará e Mato Grosso do Sul avançaram na negociação dos COAP por região.

2013 - Mais Médicos

Programa Mais Médicos foi inserido na legislação da saúde através da aprovação da Lei Federal 12.871/13 e prevê ações de curto, médio e longo prazos, a partir de 3 eixos:

1. O provimento emergencial de médicos para a atenção básica: que resultou na disponibilização de médicos para mais 63 milhões de brasileiros, em 4.058 municípios e 34 Distritos de Saúde Indígenas;

2. A melhoria e ampliação da infraestrutura das UBS: com investimentos em construção, ampliação e/ou reforma em mais de 23 mil UBS em todo o país;

3. A Formação para o SUS (graduação e RM): com a ampliação da oferta de graduação e residência médica e importantes mudanças nas Diretrizes Nacionais dos Cursos de Medicina, com mudança no eixo dos locais de formação.

MAIS DE 75% DOS MÉDICOS ESTÃO EM MUNICÍPIOS DE ALTA VULNERABILIDADE SOCIAL

http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/setembro/04/apresentacao-COLETIVA-1-ANO-MAIS-M--DICOS---04-09-1.pdf

As mudanças ocorridas no país a partir de 2016 e, principalmente, da posse do presidente Bolsonaro, estão impondo mudanças importantes no PMM.

2016

Em 2016 foi aprovada pelo Congresso Nacional uma emenda proposta pelo Governo à Constituição (EC-95) que institui um Novo Regime Fiscal, limitando os gastos públicos por 20 anos. Trata-se de uma mudança radical, com impacto devastador para o SUS e as demais políticas públicas. O orçamento do MS, por duas décadas, será reajustado apenas pela apuração da inflação (medida pelo INPC), desconsiderando-se as necessidades de saúde da população, o impacto do crescimento populacional, da transição demográfica e do envelhecimento populacional, da necessária expansão da rede pública para atender a população brasileira e cobrir vazios assistenciais, o impacto da incorporação tecnológica e dos custos associados à mudança do perfil assistencial, e à própria inflação setorial, superior aos demais setores da economia em âmbito internacional.

Com a EC-95, mesmo que aumente a arrecadação federal, não haverá investimentos nas áreas sociais. Na prática, o aprofundamento da redução da parcela federal aplicada em saúde (em termos relativos e absolutos) acarreta um encargo aos estados e municípios, que já se encontram em situação fiscal delicada e vêm ampliando seu percentual de participação no total da despesa de saúde desde os anos 2000, em decorrência da EC 29 (atualmente, os gastos com recursos próprios dos municípios já é da ordem de 24% e dos estados de 13,8%. Bem acima do que esta previsto na lei). Assim, é real o risco de redução da oferta de serviços e prejuízo para o SUS.

As despesas da União em saúde cairão de 43% para 30% do total, entre 2015 e 2022. Estados e municípios, que, em 2015, representaram 57% das despesas de saúde, passarão a ser responsáveis por 70% dos gastos em 2022. É grande a probabilidade de um cenário de caos para os próximos anos, que pode inclusive inviabilizar o SUS.

2017

Em 2017, foram publicadas diversas Portarias de Consolidação (PC) do SUS pelo Ministério da Saúde. Esta iniciativa permitiu consolidar aproximadamente 20 mil portarias. Outras 40 mil estão sendo analisadas para também serem consolidadas

O projeto SUS Legis – uma iniciativa fruto da parceria entre o Programa de Direito Sanitário da Fiocruz (Prodisa), a Faculdade de Direito da Universidade de Brasília (UnB), o Ministério da Saúde, o CONASS e o Conasems, sistematizou as normas em vigor do SUS, facilitando a organização e a disponibilização do marco normativo da saúde, aperfeiçoando a gestão e contribuindo para a transparência.

As Portarias de Consolidação podem ser consultadas no Saúde Legis, sistema de consulta sobre a legislação do SUS, que pode ser acessado por meio do portal do Ministério da Saúde (http://portalms.saude.gov.br ).

A saúde pública e o SUS

Como dissemos anteriormente, outras linhas do tempo poderiam ter sido construídas. Por exemplo, o SUS tem uma vertente importante na sua constituição, que é aquela formada pelas políticas de combate às grandes endemias que inauguram a genealogia das políticas de saúde no Brasil.

No início do século 20, o Brasil era assolado por epidemias causadas por doenças infectocontagiosas, como malária, varíola, febre amarela, peste bubônica, cólera, tuberculose, hanseníase, parasitoses, etc.

Tornou-se necessário uma política de saneamento dos espaços de circulação das mercadorias e a erradicação ou controle de doenças que estavam prejudicando a economia, pois o país dependia da exportação da cana-de-açúcar e do café.

Do final do século 19 até metade dos anos 60, praticou-se como modelo hegemônico de saúde o sanitarismo campanhista, de inspiração militar, que visava o combate às doenças através de estruturas verticalizadas e estilo repressivo de intervenção e execução de suas atividades sobre a comunidade e as cidades, implantados com muito sucesso por eminentes sanitaristas, tais como Oswaldo Cruz (que combateu a febre amarela no Rio, em 1903, e que dirigiu a Diretoria Geral de Saúde Pública criada em 1904); Rodrigues Alves (saneamento do Rio, em 1902); Carlos Chagas, Emílio Ribas e Saturnino de Brito (saneamento da cidade e do porto de Santos, em 1906); Guilherme Álvaro, etc.. Em 1897, foram criados os institutos de Manguinhos, Adolfo Lutz e Butantã para pesquisa, produção de vacinas e controle de doenças.

Em 1923, as ações de Saúde Pública foram vinculadas ao Ministério da Justiça, em reforma promovida por Carlos Chagas, incluindo-se como responsabilidade do Estado, além do controle das endemias e epidemias, a fiscalização de alimentos e o controle dos portos e fronteiras. Em 1930, a saúde pública foi anexada ao Ministério da Educação, através do Departamento Nacional de Saúde Pública. Na década de 30, surgiram inúmeros sanatórios para tratamento de doenças como a tuberculose e a hanseníase, somando-se aos manicômios públicos já existentes, caracterizando a inclusão do modelo hospitalar de assistência médica. Foi neste período que surgiram também os Departamentos Estaduais de Saúde, precursores das futuras Secretarias Estaduais de Saúde, implantando-se, progressivamente, uma rede de postos e centros de saúde estaduais, voltados ao controle das doenças endêmicas e epidêmicas.

Um marco nas ações de saúde pública foi a criação da Fundação SESP, em 1942, que possibilitou importante interiorização das ações de saúde no Norte e Nordeste do país, financiadas com recursos dos Estados Unidos, interessados na extração da borracha e manganês, num momento crucial (Segunda Guerra Mundial) e em que a malária estava descontrolada.

Somente em 1953, finalmente, foi criado o Ministério da Saúde, justificado pelo crescimento das ações de saúde pública, que foram sendo fortalecidas até o regime militar, quando a urbanização e o crescimento desenfreado e sem planejamento das cidades, e a diminuição dos investimentos em saúde pública resultaram no agravamento do quadro sanitário e no surgimento de epidemias e de novas doenças, como a Aids.

Como vimos anteriormente, progressivamente, foi ocorrendo um esvaziamento das ações campanhistas e um importante crescimento da atenção médica da Previdência Social, o que determinou a conformação de um novo modelo hegemônico na saúde: o modelo médico-assistencial privatista.

Na verdade, o SUS pode ser visto como desaguadouro tanto de uma linha do tempo que enfatiza a dimensão assistencial – como a que foi desenvolvida com mais ênfase neste texto, quanto de uma linha do tempo que contaria a história da “saúde pública”. A integração entre essas duas vertentes continua sendo um dos principais desafios para o SUS na perspectiva da integralidade do cuidado. Entre as muitas expectativas colocadas na Estratégia Saúde da Família, uma delas é que consigamos est tão desejada “integração”.

30 anos do SUS

O SUS completou 30 anos de existência em outubro de 2018. Trata-se de uma complexa, mas exitosa trajetória, marcada por muitas conquistas, desafios, problemas e derrotas.

Antes de analisar os seus principais desafios e problemas, cabe destacar que o SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, se propondo a garantir atenção integral e gratuita para a totalidade da população, já que todos os brasileiros (quase 210 milhões) usam diariamente o SUS, ainda que nem percebam ou queriam reconhecer.

VOCÊ SABIA?
O Brasil é o único país com mais de 100 milhões de habitantes que tem sistema universal de saúde!

Em três décadas, a rede do SUS passou a garantir atendimento à saúde para mais de 160 milhões de pessoas. Cerca de 48 milhões contam também com planos de saúde, embora o uso concomitante do SUS e dos serviços privados seja muito frequente, principalmente nas regiões e cidades mais ricas e industrializadas.

Mais de 128 milhões de pessoas são visitadas por agentes comunitários de saúde e 121 milhões são atendidas por mais de 40 mil equipes de Saúde de Família, enquanto 24 mil equipes de Saúde Bucal e quase 4 mil Núcleos de Apoio ao Saúde da Família (NASF) estão também envolvidas na Estratégia de Saúde da Família.

Em 2017, o SUS produziu mais de 4,5 bilhões de procedimentos ambulatoriais, sendo cerca de 1,5 bilhões de consultas, 11,3 milhões de internações, 93 milhões de procedimentos odontológicos, 662 milhões de exames laboratoriais, 1,9 milhões de partos, 17,4 milhões de ultrassons, 3,8 milhões de tomografias e 948 mil ressonâncias magnéticas, 47 milhões de sessões de fisioterapia, 24 milhões de ações de vigilância em saúde, 63 mil transplantes, 267 milhões de vacinas, 4,4 milhões de cirurgias, 12,8 mil transplantes.

Mesmo com todas as dificuldades, o SUS foi e continua sendo fundamental na produção de mais saúde e vida para os brasileiros. Com o SUS, o Brasil se tornou referência mundial para várias políticas e programas, entre os quais podem ser destacados, apenas a título de exemplo, como extremamente exitosos:

• A pesquisa, desenvolvimento e produção de vacinas e o Programa Nacional de Imunização;

• O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Vigilância Sanitária;

• A Política de Saúde Mental e Álcool e Drogas;

• O modelo de financiamento (transferência de recursos Fundo a Fundo);

• A prevenção e controle da AIDS e Hepatites;

• A prevenção e controle do tabagismo;

• A implantação do SAMU e da rede de urgência;

• A ampliação e qualificação da atenção básica (ESF e ACS) e o Programa Mais Médicos;

• A saúde bucal (Brasil Sorridente);

• A assistência farmacêutica integral;

• A descentralização da gestão e das ações em saúde, com controle social;

• O Programa Nacional de Transplantes;

• A Política de Sangue e Hemoderivados.

Pode-se afirmar, com base na evolução de muitos indicadores de demográficos e epidemiológicos, que o SUS é um marco civilizatório para a população brasileira, que passou a viver mais e com mais qualidade de vida graças a ampliação do acesso aos cuidados de saúde e às ações de promoção e proteção à saúde desenvolvidas em todo o território nacional.

Para saber mais:
Acesse os dados e indicadores sobre saúde e o SUS em:
http://portalms.saude.gov.br/dados-e-indicadores-da-saude
http://datasus.saude.gov.br/indicadores-e-dados-basicos-idb

Para finalizar esta parte e compartilhar com você o orgulho dos avanços do SUS, nada melhor que as reflexões de Nelson Rodrigues dos Santos, militante histórico do Movimento Sanitário Brasileiro: