Elisabeth Niglio de Figueiredo
A Estratégia Saúde da Família
A Atenção Básica – e de maneira especial, a ESF, para sua consecução – necessitam de diretrizes que apoiem as diferentes atividades a elas relacionadas. A definição de território adstrito, tão cara à sua organização, coloca-se como estratégia central, procurando reorganizar o processo de trabalho em saúde mediante operações intersetoriais e ações de promoção, prevenção e atenção à saúde (MONKEN; BARCELLOS, 2005), permitindo a gestores, profissionais e usuários do SUS compreender a dinâmica dos lugares e dos sujeitos (individual e coletivo), desvelando as desigualdades sociais e as iniquidades em saúde (GONDIM, 2012). O território define em si a adstrição dos usuários, propiciando relações de vínculo, afetividade e confiança entre pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, sendo que estes passam a ser referência para o cuidado, garantindo a continuidade e a resolutividade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado (BRASIL, 2011).
A ideia de que os cuidados dispensados na Atenção Básica são simples há muito deixou de ser realidade, se é que algum dia o foi. Estes são complexos e precisam dar conta das necessidades de saúde da população, em nível individual e/ou coletivo, de forma que as ações influam na saúde e na autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde da comunidade.
Entretanto, fica o alerta de Schimith e Lima (2004) de que apenas a menção da sigla ESF não significa necessariamente mudança de paradigma, em que o modelo de vigilância à saúde, base desta estratégia, esteja apenas no território delimitado e na população adstrita.
Como você pode observar, a ação na Atenção Básica, principal porta de entrada do sistema de saúde, inicia-se com o ato de acolher, escutar e oferecer resposta resolutiva para a maioria dos problemas de saúde da população, minorando danos e sofrimentos e responsabilizando-se pela efetividade do cuidado, ainda que este seja ofertado em outros pontos de atenção da rede, garantindo sua integralidade (BRASIL, 2011). Para isso, é necessário que o trabalho seja realizado em equipe, de forma que os saberes se somem e possam se concretizar em cuidados efetivos dirigidos a populações de territórios definidos, pelos quais essa equipe assume a responsabilidade sanitária.
Você provavelmente vivencia no seu dia a dia a dificuldade de se trabalhar de forma compartilhada, ampliando a integração dos profissionais em um trabalho conjunto que busque a integralidade da Atenção à Saúde (PEDUZZI, 1998).
Perceba que muitos profissionais presenciam ainda hoje a hegemonia dos saberes e a separação dos fazeres. Muitos de nós fomos instados, durante o tempo de universidade, ao trabalho isolado, no qual apenas nossos pares faziam parte da cadeia de discussão e de tomadas de decisões, o que dificultou, em muito, a ideia do trabalho compartilhado.
Na ESF o trabalho em equipe é considerado um dos pilares para a mudança do atual modelo hegemônico em saúde, com interação constante e intensa de trabalhadores de diferentes categorias e com diversidade de conhecimentos e habilidades que interajam entre si para que o cuidado do usuário seja o imperativo ético-político que organiza a intervenção técnico-científica.
Entretanto, essas relações muitas vezes são conflituosas, acarretando a seus membros competitividade, conflitos e hostilidade, situações que podem ser superadas com a construção de um projeto comum em que seja definida a respon¬sabilidade de cada membro, assim como a disposição em ouvir e considerar as experiências uns dos outros, sendo a comunicação a principal ferra¬menta para que esses conflitos sejam convertidos em cres¬cimento para a equipe e em um trabalho multiprofissional e interdisciplinar que redunde na gestão do cuidado integral do usuário (FRANCISCHINI; MOURA; CHINELATTO, 2008; BRASIL, 2011).
Observe que o desenvolvimento do trabalho em equipe não se constitui em um processo simples. As mudanças ocorridas na modernidade, a globalização das doenças, das práticas em saúde e dos hábitos de vida exigem que cada profissional se atualize constantemente para que possa efetivamente atuar em um projeto que envolva a equipe. Assim, os Ministérios da Saúde, da Educação e da Ciência e Tecnologia lançaram mão de estratégias que dessem conta desses desafios.
A proposta da Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde (UnA-SUS) (BRASIL, 2008) e a do Telesaúde (http://rute.rnp.br/) são algumas das ações que procuram levar em conta a difusão do conhecimento com equidade e atender às necessidades de educação permanente do SUS, com ênfase no trabalho conjunto.
Além dessas, propostas como o Programa de incentivo às mudanças curriculares das escolas médicas (Promed) (BRASIL, 2001) e, posteriormente, o Programa nacional de reorientação da formação profissional em saúde (Pró-saúde) (BRASIL, 2005), que paulatinamente incorporou as demais profissões da área de saúde, buscam também reorientar a formação profissional, abordando de forma integral o processo saúde-doença, com ênfase na Atenção Básica. Com o investimento tanto nos profissionais que já desempenham atividades nesse nível de atenção quanto em professores e estudantes, espera-se que, num futuro próximo, profissionais de diferentes formações acadêmicas estejam preparados para desempenhar um papel agregador e um trabalho multiprofissional coeso.
Como você pode observar, o processo pedagógico proposto é dinâmico e contínuo, não se esgotando com a aquisição de informação ou habilidade, uma vez que leva em conta a construção do conhecimento, da consciência crítica-reflexiva e de compromisso pessoal e profissional, exigindo dos trabalhadores, gestores e usuários tomadas de decisão que criem condições para o estabelecimento de mudanças que superem os nós críticos existentes, por meio de experiências inovadoras na gestão do cuidado e dos serviços de saúde com o objetivo de transformar a realidade (BRASIL, 2011).
Essas transformações só virão a ocorrer com a responsabilização de cada um pela organização e pela consecução de atividades de educação permanente que capacitem cada membro da equipe de forma que se apropriem dos conhecimentos necessários para exercer suas atividades de forma resolutiva (CECCIM, 2005). Outro ponto fundamental é desenvolver a cultura de avaliação, na qual todo processo de gestão e cuidado desenvolvido pela equipe multiprofissional, de forma compartilhada, possa ser avaliado com o objetivo de aprimoramento e adequação de rumo.
Com esse intuito, o Ministério da Saúde lançou em 2011 o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), que agora apresento uma síntese (Portaria no 1.654, de 19 de julho de 2011) Seu objetivo é ampliar o acesso e a qualidade do cuidado na Atenção Básica. É organizado em quatro fases que se complementam e que conformam um ciclo contínuo de melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica: Adesão e Contratualização; Desenvolvimento; Avaliação Externa; e Recontratualização.
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Na primeira fase do PMAQ ocorre a adesão ao programa, mediante a contratualização de compromissos e indicadores a serem firmados entre as equipes de Atenção Básica e os gestores municipais, e destes com o Ministério da Saúde, num processo que envolve a participação do controle social. Os municípios receberão inicialmente, no momento da adesão ao PMAQ-AB, 20% do valor integral do Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável por equipe contratualizada. |
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Na segunda fase será desenvolvido um conjunto de ações pelas equipes de Atenção Básica, pelas gestões municipais e estaduais e pelo Ministério da Saúde, com o intuito de promover mudanças da gestão, do cuidado e da gestão do cuidado, a fim de produzir a melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica. Está organizada em quatro dimensões: Autoavaliação; Monitoramento; Educação Permanente; e Apoio Institucional. |
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Na terceira fase ocorre a avaliação externa, quando são averiguadas as condições de acesso e de qualidade da totalidade de municípios e equipes da Atenção Básica, participantes do programa. |
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Finalmente, a quarta fase é constituída por um processo de pactuação das equipes e dos municípios, estabelecendo-se novos padrões e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalização de um processo cíclico e sistemático a partir dos resultados alcançados nas fases 2 e 3 do PMAQ. |
A partir de então, dependendo do desempenho alcançado e dos critérios estabelecidos, ocorrerá a classificação das equipes contratualizadas por meio do processo de certificação, que definirá os valores a serem transferidos aos municípios, com base nos resultados verificados nas fases 2, 3 e 4 do PMAQ-AB.
A partir da segunda certificação, o desempenho de cada equipe será comparado em relação às outras equipes do seu estrato, bem como quanto à evolução do seu próprio desempenho ao longo da implantação do PMAQ-AB.
Após a classificação alcançada no processo de certificação, respeitando-se as categorias de desempenho, os municípios receberão, por equipe de saúde contratualizada, os percentuais do valor integral do Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável e contratualizarão novas metas e compromissos.
Você observou que, apesar de termos discutido que o trabalho multiprofissional e interdisciplinar deve redundar na gestão do cuidado integral do usuário, este poucas vezes foi mencionado na dinâmica da composição das equipes e da educação permanente e do planejamento das ações? (FRANCISCHINI; MOURA. CHINELATTO, 2008)
Gohn (2004) nos lembra que apenas por meio da participação dos indivíduos e grupos sociais é que se garante uma sociedade democrática e solidária capaz de gerar coesão social, criando laços de pertencimento e identidade sociocultural e política. Assim, torna-se fundamental a participação dos indivíduos e grupos sociais da área adstrita nas decisões tomadas em relação à gestão do cuidado, não com o objetivo de perverter a ordem, mas como forma de participar das decisões que dizem respeito a si e a suas famílias.
