Incontinência urinária e infecção do trato urinário

Este é um caso fictício, mas que encontramos com muita frequência na Atenção Primária à Saúde.

Paciente na pós-menopausa com queixas de disúria e polaciúria. Além disso, apresenta perda urinária aos esforços (incontinência urinária de esforço – IUE) e grau leve de demência.

Devemos ressaltar alguns pontos importantes. Primeiramente, a discussão da periodicidade das visitas em paciente crônica. Pacientes com doenças crônicas necessitam de uma continuidade de acompanhamento, e não somente quando existe um sintoma novo ou uma descompensação do quadro clínico.

Em segundo lugar, pacientes com mais idade normalmente são cuidados por parentes e, portanto, devemos sempre ter o cuidador junto ao atendimento clínico para obter informações sobre o paciente e para promover orientação de como auxiliar no tratamento. O cuidador talvez precise de mais ajuda que o próprio paciente; no caso de Dona Margarida, a filha dela diz que está muito cansada.

A paciente apresenta queixa de perda da memória (sinais de demência), assunto que será discutido em outro tópico. Tem incontinência urinária de esforço (IUE) de longa data, que deve ser leve, pois tem relação com tosse e esforços (sem mais informações). A IUE é muito comum em mulheres e há um aumento da incidência com a idade, principalmente após a menopausa, devido à diminuição do estrogênio e, como consequência, atrofia de vários tecidos e da musculatura pélvica. A própria IUE pode facilitar a ocorrência de infecção urinária.

A paciente apresentou vários episódios de infecção de urina, os quais devem ser acompanhados para verificar o fator desencadeador, como higiene, hábitos de manter a bexiga cheia, doenças concomitantes com diabetes etc.

De acordo com o caso, a paciente não é avaliada pela equipe há mais de um ano, o que demonstra não adesão da paciente ou mesmo falha do atendimento da equipe de saúde.

Dra. Joana observou no primeiro momento queixas de infecção de urina (disúria e polaciúria) e indicou tratamento com antibiótico por sete dias. Devemos após o tratamento da queixa de urgência acompanhar a paciente para verificar as possíveis causas de infecção. Também devemos solicitar cultura de urina para verificar se o tratamento foi eficaz, pois sabemos que pode existir resistência de algumas bactérias a certos antibióticos.

Quanto ao quadro de incontinência urinária, é importante conhecermos um pouco de sua fundamentação teórica: é definida como a perda involuntária de urina que leva a um problema social/higiene para seu portador. O processo de envelhecimento do sistema urinário cursa com alterações em sua morfologia e função, como a hipertrofia dos músculos da bexiga, reduzindo a sua capacidade de expansão e armazenamento (300 ml), o que resulta no aumento da frequência urinária durante o dia e a noite. Ocorrem alterações na fisiologia renal com mudanças no controle neural do ato urinário, tornando ineficiente o esvaziamento da bexiga, e com o enfraquecimento dos músculos, o que pode promover a retenção de grandes volumes de urina. A retenção urinária predispõe os idosos ao aparecimento de infecção no trato urinário. A eficiência da taxa de filtragem da urina pelos rins diminui com a idade, afetando a capacidade do organismo de eliminar fármacos, glicose e outras substâncias. A avaliação do distúrbio miccional pelo paciente e/ou pela pessoa que cuida deve constar da entrevista, perguntando sobre frequência, continência, se há dor e características da urina e como ocorre a eliminação intestinal. Também devem constar os antecedentes obstétricos, cirurgias pélvicas, tabagismo, etilismo, doenças coexistentes, medicações em uso, desempenho cotidiano e grau de dependência e o impacto psicológico e social do sintoma na vida do idoso/cuidador (ELIOPOULOS, 2011; SMELTZER et al., 2009).

Após uma história benfeita, devemos proceder uma avaliação clínica através de exames de urina e de sangue (dosagem da glicemia, ureia e creatinina séricas). Em unidades especializadas, são realizados exames urodinâmicos, tendo como básicos: urofluxometria (avalia o fluxo urinário), cistometria (avalia a função da bexiga) e eletromiografia esfincteriana, e como complexos: medidas simultâneas de bexiga, uretra e reto em repouso, com esforço e durante a micção. Uma avaliação ambiental também é importante, constando de: investigação da proximidade do banheiro (iluminação, acesso), altura da cadeira/do vaso sanitário (40 cm) e para quadril rígido ou doloroso (suporte de plástico ou metálico) e roupa que facilite a independência do idoso em ir ao banheiro.

As incontinências urinárias (IU) permanentes podem ser classificadas da seguinte forma:

IU de esforço: ocorre por meio de um escape involuntário de urina, quase sempre em pequenas quantidades, com aumento da pressão intra-abdominal (por exemplo, tosse, risos ou exercício). É relacionada ao enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico ou incompetência do esfíncter da uretra. Apresenta-se como a segunda causa mais comum de IU nas mulheres.
IU de urgência: apresenta um extravasamento de urina, quase sempre em volumes grandes, pela incapacidade de retardar a micção após perceber a sensação de plenitude vesical. Tem como causa a hiperatividade do detrusor, isolada ou associada a condições locais, como uretrite, cistite, tumores, litíase, diverticulose, ou por alterações do sistema nervoso central, como acidente vascular encefálico, demência, parkinsonismo ou lesão espinhal.
IU de retenção urinária: apresenta um escape de urina, quase sempre em pequenas quantidades, e/ou secundária a esforço mecânico sobre a bexiga distendida ou por outros efeitos da retenção urinária e/ou da função esfincteriana. É causada por obstrução anatômica que pode ser da próstata ou por uma cistocele.
IU funcional: apresenta-se com um escape de urina relacionado com a incapacidade para usar o vaso sanitário por dano da função cognitiva ou física, falta de disposição psicológica ou barreiras no ambiente. Normalmente vem acompanhando uma demência grave, imobilidade ou depressão (SMELTZER et al., 2009).

Além do diagnóstico e das orientações médicas em relação à incontinência urinária, a enfermeira exerce importante papel e deve implementar cuidados de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem (NANDA). São eles:

1) Eliminação urinária prejudicada devido ao aumento da frequência urinária e à nictúria. Meta: que o paciente consiga recuperação total ou parcial do controle da bexiga. Ações de enfermagem: aumentar sua consciência da quantidade e da regulação temporal de toda a ingestão de líquidos; monitorar a ingestão e a eliminação; evitar tomar diuréticos depois das 16 horas; evitar irritantes da bexiga, como cafeína, álcool e aspartame; empreender as etapas para evitar a constipação, como beber líquidos (1.500 ml por dia), ingerir dieta balanceada e rica em fibras, exercitar-se regularmente e tomar os emolientes fecais quando recomendado; urinar regularmente, cinco a oito vezes ao dia, a cada duas a três horas; garantir acesso ao banheiro ou comadre ou cadeira sanitária. Em locais de assistência especializada, é possível a assistência por meio das terapias comportamentais com a orientação para realização dos exercícios da musculatura pélvica todos os dias (exercício de Kegel); aplicação de estímulos elétricos por meio do tampão intra-anal; uso dos cones vaginais; biofeedback e manobra de Credé. E parar de fumar, pois os fumantes tossem com frequência, o que aumenta a incontinência. Orientar produtos de acessórios para IU existentes no mercado.
2) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado à incontinência por pele úmida. Meta: o paciente deve permanecer seco e sem odores. Ações de enfermagem: verificar o paciente para ver se está molhado (a cada duas horas trocar suas roupas e a roupa de cama); limpar e secar completamente a pele do paciente após episódios de incontinência; avaliar diariamente a condição da pele.
3) Risco de lesão por quedas devido à presença de urina no chão. Meta: o paciente não sofrer queda relacionada à urina perdida. Ações de enfermagem: providenciar dispositivo eficaz de contenção da urina, roupa íntima especial; verificar regularmente o ambiente do paciente quanto à presença de urina no assoalho.
4) Baixa autoestima crônica relacionada à incontinência por situação traumática. Meta: o paciente recupera ou mantém os papéis e as funções desejados. Ações de enfermagem: estimular o paciente a expressar os sentimentos; oferecer explicações realistas às causas, ao manejo e aos prognósticos do tipo de incontinência do paciente; ajudar o paciente a vestir-se com as roupas para sair; evitar discutir a incontinência diante de visitas e outros pacientes; garantir que cuidadores e familiares tratem o paciente com dignidade. Outros diagnósticos de enfermagem: dor aguda evidencia observação de dor na infecção, câncer, retenção urinária, disúria. Déficit no autocuidado para higiene íntima por incapacidade de chegar ao vaso sanitário por imobilidade, demência. Distúrbio na imagem corporal por respostas não verbais a mudanças reais no corpo. Padrão de sono prejudicado por nictúria. Interação social prejudicada pela vergonha dos sintomas, do cheiro. Frequência e desconforto na retenção urinária.