MenuDermatoses na infância
Os lactentes podem apresentar alterações cutâneas que são próprias desse período e que melhoram espontaneamente. A dermatite seborreica é um exemplo de dermatose que acomete frequentemente os lactentes e que tende a regredir ao longo dos meses. As glândulas sebáceas estão ativas ao nascimento, por ação dos andrógenos maternos que atravessam a barreira placentária. Após cessar esse estímulo androgênico, a dermatite seborreica desaparece.
Essa dermatose caracteriza-se por escamas gordurosas e aderentes, sobre base eritematosa no couro cabeludo e manchas eritemato-escamosas na face, no tronco, em áreas de dobras e intertriginosas como pescoço, nuca, axilas e na região das fraldas. Na dermatite seborreica, o prurido é discreto.
As lesões podem ficar muito vermelhas, o que sugere infecções secundárias por Staphylococcus aureus ou Candida albicans.
A dermatite atópica é um diagnóstico diferencial importante da dermatite seborreica e costuma surgir a partir do terceiro mês de vida. É uma doença que se associa a rinite e asma em cerca de 30 a 50% dos pacientes. O antecedente familiar de manifestações alérgicas como eczema, asma ou rinite está presente em cerca de 70% dos casos.
As lesões nessa faixa etária são vesico-secretantes, crostosas e localizadas nas regiões malares, tendendo a poupar o maciço centro-facial. Podem permanecer localizadas nessas regiões ou podem acometer toda a face, couro cabeludo, nuca, dobras antecubitais e poplíteas. Nos lactentes, as lesões nas regiões extensoras dos membros também é frequente. Alguns casos podem apresentar lesões generalizadas. O prurido é variável, porém tende a ser intenso e determina estado de agitação na criança.
O objetivo do tratamento deve ser o controle da doença, reconhecendo os fatores agravantes, tais como banhos quentes e demorados, contato com lã e fibras sintéticas, unhas compridas e ambiente seco. O banho deve ser morno e não deve demorar mais de 5 minutos. As roupas devem ser de algodão e permitir uma ventilação adequada e, se possível, devem ser lavadas com sabão neutro. As unhas devem ser cortadas para evitar escoriações, que facilitam a infecção secundária. A moradia deve ser livre de poeira e ácaros, e em locais muito secos recomenda-se usar umidificadores de ar. O quarto do atópico deve ter poucos móveis, e o colchão e os travesseiros devem ser revestidos por plástico. A pele do paciente com dermatite atópica é seca devido à alteração existente na formação do manto lipídico, por isso recomenda-se o uso de hidratantes, como vaselina líquida, óleo de amêndoas ou cremes para corpo restauradores da barreira cutânea.
Os anti-histamínicos são indicados para controle do prurido. Os que são sedativos são preferíveis à noite e os não sedativos, durante o dia.
Os corticoides tópicos são as medicações efetivas no tratamento, porém não devem ser usados indiscriminadamente. Em lactentes, recomenda-se utilizar somente os corticoides de baixa potência, como a hidrocortisona 1%, nos períodos de exacerbação. Nos adultos, os corticoides de baixa potência são a opção em locais cuja absorção é maior, como virilha e axilas ou em regiões onde os efeitos colaterais são potencialmente mais sérios, como face e pálpebras. Os efeitos colaterais relacionados ao uso indiscriminado de corticoides são aparecimento de telangectasias, estrias e atrofia. Se usados em excesso na região periocular, podem causar glaucoma.
Os inibidores da calcineurina de uso tópico (pimecrolimus e tacrolimus) são imunomoduladores de uso recente no arsenal terapêutico da dermatite atópica. No Brasil, o pimecrolimus é aprovado para uso em crianças a partir de três meses de vida e o tacrolimus, a partir de dois anos. Não devem ser utilizados em presença de infecções viróticas, bacterianas ou fúngicas. São eficazes no tratamento e não produzem os efeitos colaterais dos corticoides tópicos; a desvantagem é o alto custo.
Nos casos onde existam lesões já com infecção secundária, o uso de antibiótico efetivo contra o Staphylococcus aureus é fundamental para melhora do quadro, pois a bactéria age como superantígeno, piorando as lesões de dermatite atópica.
Os pacientes com lesões extensas e refratárias devem ser encaminhados para o dermatologista, pois alguns quadros de imunodeficiências congênitas podem apresentar manifestações cutâneas que simulam dermatite atópica.
No caso descrito, a lactente Sofia apresentava na primeira consulta "assadura, alergias e nariz entupido". No exame físico foram evidenciadas lesões eritematosas e secreção amarelada no rosto e no pescoço, além de crostas na cabeça e obstrução nasal.
Já na segunda consulta, as lesões apresentaram melhora com a loção de corticoide e apareceram lesões em dobras mais pruriginosas.
Na primeira consulta, o diagnóstico diferencial entre dermatite atópica e seborreica é difícil e muitas vezes não é feito. Na segunda, o modo como essas lesões progrediram auxiliou no diagnóstico diferencial. Outros fatores como o antecedente familiar positivo de atopia também contribuem para auxiliar na diferenciação, já que os pacientes com dermatite atópica possuem em 70% dos casos familiares com manifestações de atopia (no caso, é a irmã de Sofia, que possui antecedente pessoal de bronquite).
O tratamento com corticoide tópico melhora as duas condições, mas o aparecimento de lesões novas e mais pruriginosas associado ao quadro de rinite sugere que Sofia tenha dermatite atópica. A dermatite seborreica evoluiria com melhora espontânea ao longo dos meses e menos prurido, fato que não ocorreu, já que Sofia apresentou lesões novas e mais pruriginosas.
A base do tratamento da dermatite atópica é a reestruturação da barreira cutânea. Sandra iniciou o uso de hidratante, o que contribuiu para a melhora das lesões, porém, como a doença ocorre em surtos e apresenta tendência à cronicidade, Sofia continuou a apresentar lesões novas, porém menos graves.
