MenuInfecções agudas de vias aéreas
A maioria das infecções respiratórias agudas em crianças tem como agentes etiológicos os mais de 200 tipos de diferente vírus, entre eles os rinovírus, o vírus sincicial respiratório, o adenovírus, os vírus para influenza, o coronavírus e os enterovírus. São infecções benignas, autolimitadas e não necessitam de tratamento com antibióticos.
Esses quadros geralmente se iniciam com um resfriado comum e apresentam como sintomas coriza hialina, espirros, tosse seca, febre de intensidade variável, diminuição do apetite e, eventualmente, vômitos e fezes amolecidas. Demonstram boa evolução com medicação sintomática, como analgésicos, antitérmicos e limpeza nasal com soro fisiológico, com desaparecimento da febre em 48 a 72 horas e melhora progressiva dos demais sintomas ao redor de uma semana. Podem evoluir com complicações decorrentes da extensão do processo inflamatório infeccioso às estruturas adjacentes.
A utilização de antibióticos nos pacientes com infecções respiratórias virais agudas não impede as complicações bacterianas.
A amigdalite purulenta e a epiglotite aguda são infecções em cujo quadro clínico não há complicação de uma rinofaringite, e apresentam etiologia bacteriana.
No caso das amigdalites purulentas, o agente etiológico mais comum é o estreptococo beta hemolítico do grupo A, sendo necessária antibioticoterapia.
Nas amigdalites purulentas, o quadro clínico típico tem início com dor de garganta intensa acompanhada de febre alta, de 39/40ºC, de início súbito, frequentemente junto com cefaleia e vômito. Ao exame as amígdalas encontram-se hiperemiadas e hipertrofiadas com presença de secreção purulenta, e petéquias no palato mole. Os gânglios da região cervical anterior encontram-se aumentados.
A penicilina benzatina na dose de 600 000 U para crianças até 30 kg, e de 1 200 000 U para maiores de 30 kg, em dose única e por via intramuscular, pode ser uma opção terapêutica. A amoxacilina na dose de 50 mg/kg/dia, dividida em duas tomadas por sete a dez dias, é uma boa opção de tratamento. Pacientes alérgicos a penicilina podem ser medicados com eritromicina ou claritromicina, ou, ainda, azitromicina.
Na epiglotite os pacientes apresentam um quadro súbito de febre, dispneia, disfagia e salivação abundante, voz abafada, retração inspiratória, cianose e estridor. Os agentes etiológicos responsáveis são o H. influenza, o S. piogenes e o S. peumoniae.
A epiglotite é uma emergência respiratória, sendo necessário o tratamento com antibiótico em ambiente hospitalar. Dentre as complicações que apresentam etiologia bacteriana e que devem ser tratadas com antibiótico, temos a otite média, a sinusite e a pneumonia.
Clinicamente, a otite se apresenta com persistência do quadro febril, na evolução de um quadro de rinofaringite, podendo ser referidas dor de ouvido nas crianças maiores e irritabilidade nas crianças menores. Em cerca de 1/3 dos casos os pacientes não apresentam sintomas, e o diagnóstico baseia-se apenas nos achados da otoscopia. Na otoscopia podem ser observados diminuição da mobilidade da membrana timpânica, perda do brilho, diminuição dos reflexos dos ossículos auditivos, hiperemia, exsudato na membrana e vesículas. Os principais agentes são pneumococo, hemófilo ou moraxella.
A droga de escolha para se iniciar o tratamento é a amoxacilina na dose de 50 mg/kg/dia, dividida em duas vezes, a cada 12 horas, por um período de sete a dez dias, ampliando-se para 14 dias nas otites com efusão. Pacientes alérgicos a penicilina podem ser tratados com eritromicina, sulfametoxasol-timetropim ou azitromicina.
Quanto à sinusite, é importante ressaltar que os seios etmoidais são os únicos que estão desenvolvidos ao nascimento. Os seios maxilares se tornam visíveis aos raios X no sexto mês, e o seio frontal não é visível até os três a nove anos.
Observa-se persistência de rinorreia anterior ou posterior acompanhada de tosse intratável, diuturna, que persiste por mais de dez dias, na evolução de um quadro de rinofaringite. A febre geralmente de baixa intensidade e a dor com edema periorbital, ao acordar, são sintomas frequentemente presentes. Crianças maiores podem se queixar de dor de cabeça e dor nos seios da face envolvidos.
Etmoidite causa dor retro-orbital; sinusite maxilar, dor na região do arco zigomático ou na região acima dos molares; e na sinusite frontal, a dor é referida na região das sobrancelhas.
Os patógenos que causam sinusite são usualmente o pneumococo, o hemófilos não tipável, a moraxella e o estreptococo beta hemolítico.
As sinusites etmoidais podem evoluir com complicações graves, como celulites pré-septal e pós-septal, abscesso subperiostal ou orbital e trombose do seio cavernoso. Meningite e abscesso subdural, epidural ou cerebral são outras complicações possíveis. Pacientes com sinais de envolvimento do sistema nervoso ou de doença invasiva devem ser hospitalizados.
Casos menos graves devem receber amoxacilina na dose de 50 mg/kg/dia, dividida em duas doses a cada 12 horas, por dez dias. Falha terapêutica após 48 horas de tratamento sugere resistência bacteriana ou complicação, sendo recomendada a troca do antibiótico conforme prescrito nos casos de otite média não responsiva ao tratamento.
Sendo a pneumonia a principal causa de óbito entre as infecções respiratórias, sua identificação e tratamento precoce são imprescindíveis na estratégia de controle. A Organização Mundial da Saúde (OMS) vem preconizando a valorização da queixa de tosse e taquipneia como indicativo de pneumonia em crianças menores de cinco anos, devendo estas serem identificadas e avaliadas de acordo com a faixa etária do paciente. O quadro clínico dos lactentes menores de dois meses é frequentemente inespecífico, com dificuldade de se alimentar, distensão abdominal, febre ou hipotermia. A tiragem deve ser subcostal e acentuada, e a frequência respiratória maior que 60 por minuto. Nas crianças de dois meses a cinco anos, o principal sinal clínico é a tiragem intercostal ou subcostal. Considera-se taquipneia quando a frequência respiratória for maior que 50 respirações por minuto nas crianças de dois a doze meses, e acima de 40 nas crianças de dois a cinco anos.
Tratamento ambulatorial: antibióticos de primeira escolha são a amoxicilina na dose de 50 mg/kg, dividida em duas tomadas a cada 12 horas por três a cinco dias após o desaparecimento dos sintomas clínicos. A resposta clínica com desaparecimento da febre e da dispneia deve ocorrer com 48 a 72 horas e, não ocorrendo, devem ser procurados motivos de falha, tais como escolha inadequada do antibiótico, dose errada ou complicações.
Em crianças maiores de cinco anos, devido à incidência do micoplasma e da clamídia, pode-se optar pela introdução de macrolídeos. Pacientes com alergia a penicilina podem ser tratados com macrolídeos como a eritromicina ou a azitromicina, ou, ainda, com cefalosporinas.
