Dentre os inúmeros problemas que as mulheres podem apresentar num encontro com profissional de saúde, este curso tratará especificamente dos seguintes:

• ✔ Corrimentos vaginas;

• ✔ Dor pélvica;

• ✔ Sangramento uterino anormal.

A abordagem descrita considera o trabalho multiprofissional na Atenção Básica e foram extraídos dos Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/Ministério da Saúde.

Os protocolos são apresentados no formato de fluxogramas, trazendo os passos do cuidado desde o primeiro contato da mulher na Unidade Básica de Saúde. Inclui plano de cuidados, considerando essencialmente as categorias profissionais habilitadas para o manejo daquele problema do ponto de vista técnico e ético-legal, para realizarem as atividades ou os procedimentos indicados. Em algumas situações, apresenta-se um quadro inicial referente aos sinais de alerta, que contém: i) por um lado, os sinais, sintomas e dados clínicos que podem remeter a um risco mais elevado; e ii) por outro, as situações que necessitam de avaliação clínica em caráter de urgência/emergência ou prioritária (condições em que se pode prever alguma gravidade, embora sem risco de vida iminente no momento primordial da avaliação).

 

 

1. Quadro-síntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite ^{1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8}

CAUSA		COMO IDENTIFICAR/AVALIAR		O QUE FAZER
	Agente etiológico	Características clínicas	Teste de apoio diagnóstico	Orientações	Tratamento medicamentoso	Alternativa	Gestante/nutrizes	Observações
Mucorreia	Fisiológico	No exame especular, mostra ausência de inflamação vaginal e muco claro e límpido.	Exame de microscopia a fresco sem alterações inflamatórias, número de leucócitos normais. O pH normal entre 4,0 e 4,5.	Orientar sobre a fisiologia normal da vagina e as relações com a idade e oscilações hormonais	-	-	-	-
Vaginose citolítica	Síndrome de crescimento excessivo do lactobacillus ou citólise de Döderlein	Prurido vaginal; Queimação vaginal; Dispareunia; Disúria terminal, Corrimento branco abundante (piora na fase lútea).	Exame de microscopia a fresco: aumento no número de lactobacilos e escassez de leucócitos; Evidência de citólise; O pH entre 3,5 e 4,5.	Ducha vaginal com bicarbonato (4 xícaras água morna com 1-2 colheres de sopa de bicarbonato de sódio), 2x/ semana, a cada 2 semanas.	-	-	-	O tratamento é dirigido no sentido de reduzir o número de lactobacilos por elevar o pH vaginal.
Candidíase vulvovaginal	Candida spp Candida albicans é a mais frequente	Secreção vaginal branca, grumosa aderida à parede vaginal e ao colo do útero; Sem odor; Prurido vaginal intenso; Edema de vulva; Hiperemia de mucosa; Dispareunia de introito.	pH vaginal < 4,5; testes das aminas negativo; Na microscopia a fresco: presença de hifas ou micélios birrefringentes e esporos de leveduras; Leucócitos frequentes.	Orientar medidas higiênicas: uso de roupas íntimas de algodão (para melhorar a ventilação e diminuir umidade na região vaginal); evitar calças apertadas; retirar roupa íntima para dormir.	A primeira escolha é a via vaginal: Miconazol creme a 2% – um aplicador (5 g) à noite, ao deitar-se, por 7 dias OU Clotrimazol creme a 1% – um aplicador (5g) à noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou óvulos 100 mg – um aplicação à noite, ao deitar-se, dose única OU Tioconazol creme a 6% – um aplicador (5g) à noite, por 7 dias; ou óvulos 300 mg – uma aplicação à noite, dose única OU Nistatina 100.000 UI – um aplicador à noite, ao deitar-se, por 14 dias A via oral deve ser reservada para os casos de candidíase resistente ao tratamento tópico: Fluconazol, 150 mg, VO, dose única OU Itraconazol, 200 mg, VO, a cada 12 horas, por 1 dia		Miconazol creme a 2% – um aplicador (5 g) à noite, ao deitar-se, por 7 dias OU Nistatina 100.000 UI – um aplicador à noite, ao deitar-se, por 14 dias	A candidíase recorrente (quatro ou mais episódios em um ano) necessita de cultura para cândida, visando à identificação de cepas não albicans, que são resistentes aos tratamentos habituais – reforçar medidas higiênicas, investigar doenças imunossupressoras. Fluconazol, 150mg, VO,1x/semana, por 6 meses OU Itraconazol, 400mg, VO, 1x/mês, por 6 meses OU Cetoconazol, 100mg, VO, 1x/dia, por 6 meses Caso persista, encaminhar para ser avaliada na média complexidade, pois, muitas vezes, o quadro é sugestivo de candidíase de repetição, mas se trata de outras doenças que cursam com prurido vulvar. Tratar parceiro SOMENTE se for sintomático. Nos demais casos, este tratamento não traz benefícios.
Vaginose bacteriana	Gardnerella vaginalis Mobiluncus sp Bacteroides sp Mycoplasma hominis Peptococcus e outros anaeróbios	Secreção vaginal acinzentada, cremosa, com odor fétido, mais acentuado após o coito e durante o período menstrual Sem sintomas inflamatórios	pH vaginal superior a 4,5 Teste das aminas positivo Liberação de odor fétido com KOH a 10% Clue cells Leucócitos escassos Corrimento homogêneo e fino		Via oral: Metronidazol, 500 mg, VO, a cada 12 horas, por 7 dias; OU Via intravaginal: Metronidazol gel vaginal, 100mg/g, 1 aplicador (5 g), 1x/dia, por 5 dias; OU Clindamicina creme 2%, 1 aplicador (5g), 1x/dia, por 7 dias.	Via oral: Clindamicina, 300 mg, VO, a cada 12 horas, por 7 dias; OU Via intravaginal: Clindamicina óvulos, 100 mg, 1x/dia, por 3 dias	Via oral (independentemente da idade gestacional e nutrizes): Metronidazol, 250 mg, VO, a cada 8 horas, por sete dias; OUMetronidazol, 500 mg, via oral, a cada 12 horas, por sete dias; OUClindamicina, 300 mg, VO, a cada 12 horas, por sete dias. Via intravaginal: Clindamicina óvulos, 100 mg, 1x/dia, por três dias OU Metronidazol gel a 0,75%, 1 aplicador (5 g), 1x/dia, por cinco dias.	O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado. Orientar quanto ao efeito antabuse – não fazer uso de bebida alcóolica antes, durante e após o tratamento. Puérperas e nutrizes: mesmo esquema terapêutico das gestantes.
Tricomoníase	Trichomonas vaginalis	Secreção vaginal amarelo-esverdeada, bolhosa e fétida Outros sintomas: prurido intenso, edema de vulva, dispareunia, colo com petéquias e em “framboesa” Menos frequente: disúria.	No exame a fresco, presença de protozoário móvel e leucócitos abundantes Teste das aminas negativo ou fracamente positivo pH vaginal > 4,5	Fornecer informações sobre as IST e sua prevenção Ofertar testes para HIV, sífilis, hepatite B, gonorreia e clamídia (quando disponíveis). Ofertar preservativos e gel lubrificante Ofertar vacinação contra Hepatite B. Ofertar profilaxia pósexposição sexual para o HIV, quando indicado. Convocar e tratar as parcerias sexuais. Notificação das IST, conforme a Portaria Nº 1271, de 6 de junho de 2014. As demais, se considerado conveniente, notificar de acordo com a lista estabelecida nos estados/municípios	Metronidazol, 2 g, VO, dose única; OU Metronidazol, de 400 a 500 mg, VO, a cada 12 horas, por sete dias; OU Metronidazol, 250 mg, VO, a cada 8 horaspor sete dias; OU Secnidazol, 2 g, VO, dose única; OU Tinidazol, 2 g, VO, dose única
Gonorreia	Neisseria gonorrhoeae	As cervicites são assintomáticas em torno de 70 a 80% dos casos. Nos sintomáticos: Queixas mais frequentes: corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, dispareunia e disúria; Achados ao exame físico: sangramento ao toque da espátula ou swab, material mucopurulento no orifício externo do colo e dor à mobilização do colo uterino	Devido ao grande número de mulheres assintomáticas e a baixa sensibilidade das manifestações clínicas nas cervicites, “na ausência de laboratório, a principal estratégia de manejo das cervicites por clamídia e gonorreia é o tratamento das parcerias sexuais de homens portadores de uretrite” (BRASIL, 2015).8 O diagnóstico laboratorial da cervicite causada por C. Trachomatis dever ser feito por biologia molecular e/ou cultura. Para diagnóstico da cervicite gonocócica é a cultura em meio seletivo, a partir de amostras endocervicais e uretrais (BRASIL, 2015).		Ciprofloxacina,500 mg, VO, dose única (não recomendado para menores de 18 anos); OU Ceftriaxona, 500 mg IM, dose única	Cefotaxima 1.000 mg, IM, dose única OU Ofloxacina, 400 mg, dose única OU Cefixima, 400 mg, dose única; OU Espectrinomicina, 2g IM, dose única OU Ampicilina, 2 ou 3g + Probenecida, 1g,VO, dose única OU Tianfenicol, 2,5g, VO, duas doses, a cada 12 horas	Primeira escolha: Ceftriaxona, 500 mg IM, dose única Segunda escolha: Espectrinomicina, 2 g IM, dose única OU Ampicilina 2 ou 3 g + Probenecida, 1 g, VO, dose única OU Cefixima, 400 mg, dose única	TODOS os parceiros dos últimos 60 dias devem ser tratados com dose única Devido à possibilidade de coinfecção e desenvolvimento da doença infecciosa pélvica, justifica-se o tratamento combinado de clamídia e gonorreia em TODOS os casos. As principais complicações da cervicite por clamídia e gonorreia, quando não tratadas, incluem: doença inflamatória pélvica (DIP), infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
Clamídia	Chlamydia trachomatis				Azitromicina, 1 g, VO, dose única; OU Doxiciclina, 100 mg, VO, 2x/dia, por sete a dez dias	Eritromicina estearato, 500 mg, VO, a cada 6 horas, por 7 dias OU Eritromicina estearato, 500 mg, VO, a cada 12 horas, por 14 dias OU Ofloxacina, 200 mg, VO, a cada 12 horas, por 7 dias OU Ofloxacina, 400 mg, VO, 1x, por 7 dias OU Tetraciclina, 500 mg, VO, a cada 6 horas, por 7 dias	Primeira escolha: Azitromicina, 1 g, VO, dose única Segunda escolha: Amoxiciclina, 500 mg, VO, a cada 8 horas, por sete dias OU Eritromicina estearato, 500 mg, VO, a cada seis horas, por sete dias OU Eritromicina estearato, 500 mg, VO, a cada 12 horas, por 14 dias

• Fonte: adaptado de Naud et al.

Referências

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de controle das doenças sexualmente transmissíveis. Brasília, 2005.

2. BRASIL. Ministério da Saúde.HIV/aids, hepatites e outras DST. Brasília, 2006. (Caderno de Atenção Básica, n. 18)

3. NAUD, P et al. Secreção vaginal e prurido vulvar. In: DUNCAN, Bruce B; SCHIMIDT, Maria Ines; GIUGLIANI, Elsa R. J. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 460-464.

4. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines, 2010. Atlanta, 2010. (Morbidity and Mortality Weekly Report – MMWR, v. 59, n. RR-12). Disponível em: http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/STD-Treatment-2010-RR5912.pdf. Acesso em: 1 set.2014.

5. MENEZES, R. A. Corrimento vaginal. In: GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. (Org.). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012. p.1019-1026.

6. SOUTH AFRICA. The National Department of Health. Primary Care 101 Guideline 2013/14. Symptom-based integrated approach to the adult in primary care. Cape Town, 2013.

7. SURESH, A. et al. Cytolytic vaginosis: a review. Indian Journal of Sexually Transmitted Diseases and Aids, Mumbai, v. 30, n. 1, p. 48-50, Jan.-Jun. 2009.

8. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT): atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Brasília, 2015. Versão sob consulta pública.